In België geeft meer dan één op vier personen van 15 jaar en ouder aan dat hij/zij lijdt aan tenminste één chronische ziekte en meer dan 1 op de 3 personen van 65 jaar en ouder minstens twee belangrijke chronische aandoeningen (Gezondheidsenquête 2013).

In Europa vormen chronische ziekten de belangrijkste doodsoorzaak, meer dan 80 % van alle sterfte is te wijten aan chronische ziekten en 70 a 80 % van het gezondheidszorgbudget gaat naar chronische ziekten. (European Observatory on Health Systems and Policies 2010 en )

Onder deze brede definitie vallen niet alleen hart- en vaatziekten, diabetes, kanker, maar ook psychische aandoeningen. Een persoon met een chronische aandoening heeft behoeften die niet louter medisch zijn, maar ook psychologisch, sociaal en spiritueel van aard zijn.

Het merendeel van personen met een chronische aandoening is in staat om zelf voor zijn ziekte te zorgen. Anderen met complexe situaties hebben nood aan extra coördinatie van alle medische, paramedische en welzijnszorg. Gezondheidszorg georiënteerd ‘per ziektebeeld’, voldoet dus niet langer. Er is een paradigmashift nodig binnen het gezondheidsbeleid:

  • naar een zorg die vertrekt vanuit de capaciteiten en doelstellingen van de patiënt;
  • waar versnippering van de zorg voorkomen wordt;
  • met een belangrijke rol voor preventie in een populatiegerichte aanpak voor de bevolking op zijn geheel.

Sinds begin dit jaar zijn in België 14 pilootprojecten opgestart die werken aan een nieuw soort geïntegreerde gezondheidszorg in nauw overleg met de patiënt, het werkterrein, en alle andere belanghebbenden, maar ook met de verschillende beleidsniveaus en overheden. Op elk niveau wordt gekeken hoe elkaars acties geïntegreerd kunnen worden. Twee van deze pilootprojecten worden uitgewerkt in de Leuvense en in de Tiense regio, met medewerking van de BVL-groep.

HET TIENSE PROJECT ‘KANSARMOEDE EN CHRONISCHE ZIEKTE, EEN SAMENSPEL?’

Het project ‘kwetsbaarheid en (kans)armoede’ in de regio Tienen wil zich richten op de zorg voor chronisch zieken met specifieke kwetsbaarheid omwille van (kans)armoedeproblematiek. Die keuze wordt gemaakt vanuit de vaststelling dat de kansarmoede-index in de regio hoger ligt dan gemiddeld in Vlaanderen. Bovendien wil dit project de transgenerationele beïnvloedende factoren (in het kader van preventie) onder de aandacht brengen en die vicieuze cirkel doorbreken. Via preventie, vroege herkenning en gerichte zorg wil het ingrijpen op de vicieuze cirkel ‘Arm maakt (chronisch) ziek en (chronisch) ziek maakt arm’.

Preventie en aanpak van chronische ziekte m.b.t. de doelgroep (kans)armen vereist daarom de integratie van welzijn, formele en informele zorg. En dat vertrekkend vanuit de zorgnood en/of –vraag van de patiënt en zijn mantelzorger. We moeten de patiënt ondersteunen in het erkennen van zijn zorgnood en het formuleren van zijn zorgvraag (felt needs vs expressed needs / empowerment) en we moeten de noden achterhalen waaraan niet tegemoet gekomen wordt als zorgverleners (achterhalen van de ‘unmet/undermet needs’) .

Pijlers en doelstellingen van het project

De burger staat centraal. We zetten versterkt in op preventie, detectie en (vroeg)behandeling van chronisch zieken met specifieke kwetsbaarheid omwille van (kans)armoedeproblematiek vanuit een intersectorale, geïntegreerde en holistische benadering.

Bevordering van de algemene gezondheid bij de doelgroep kan de vicieuze cirkel (arm maakt ziek, ziek maakt arm) doorbreken en invloed hebben op transgenerationele effecten. Het inspelen op ACE’s (Adverse Childhood Events) kan meehelpen in het voorkomen van chronische ziekten. De levenskwaliteit van de patiënten en de mantelzorgers wordt bevorderd door de informerende, coachende en ondersteunende opdracht van het volledige netwerk. Samen streven ze naar een betere toegang tot de gezondheidszorg voor de populatie Het zorgaanbod wordt afgestemd op de zorgnood en/of –vraag van de patiënt, en de patiënt wordt ondersteund om mee zijn zorg op te nemen

Het project zich op jong en oud: van ondersteuning bij de zwangerschap voor (kwetsbare) gezinnen (PERINTI) tot huiselijke palliatieve zorg voor (kwetsbare) ouderen (Hospice De Klaproos). Op 23 mei ging het project van start Het project wordt uitgewerkt in de regio Tienen, Boutersem, Geetbets, Glabbeek, Hoegaarden, Kortenaken, Landen, Linter, Zoutleeuw.

HET TIENSE DEELPROJECT ROND MENTAAL WELBEVINDEN

Situering
In onze regio hebben 10 % van de inwoners psychische problemen, waarvan 6 % niet ingevulde nood aan GGZ. Er zijn veel consulten bij de huisarts hiervoor, maar huisartsen voelen zich onzeker t.a.v. de aanpak van GGZ-problemen.

Volgens onderzoek van LUCAS, het interdisciplinair kenniscentrum en onderzoeksteam van de KU Leuven, is een oplossing voor de aanpak van de unmet needs het beter laten functioneren van de eerstelijn, bijvoorbeeld door betere training en ondersteuning van huisartsen in het detecteren van psychische problemen. Het onderzoeksteam pleit in haar advies i.v.m. organisatie van de GGZ (2013) om meer in te zetten op ondersteuning van de eerstelijn.

Als structurele projectpartner in dit pilootproject zorgt onze groep met het regionaal netwerk GGZ voor de uitbouw van een deelproject rond mentaal welbevinden in onze regio. In het project zetten we in op vroegtijdige herkenning in de thuiszorg, regiobrede basiszorg GGZ, gerichte zorgtoeleiding van unmet needs, betere efficiëntie van vroeghulp, en versterking van het netwerk rond de patiënt.

Inhoud en uitwerking van ons deelproject
Het deelproject: ‘Geintegreerd samenwerken rond mentaal welbevinden’ is net opgestart en zal de volgende jaren in onze regio inzetten op:

  • Vastleggen, opsporen en versterken van groepen ad risk via literatuuronderzoek en aanbod rond deskundigheidsbevordering ism logo.
  • Versterken van GGZ-kennis bij huisartsen en eerstelijnsactoren m.b.t. vroegdetectie, motivering en vroegbegeleiding via vorming door het supportteam ggz tienen i.s.m. huisartskringen en eerstelijnsactoren uit de regio.
  • Uitbouw van goede en gepaste ondersteuning voor de thuiszorgmedewerkers zodat zij langer ‘aan zet’ kunnen blijven. Ondersteuningsaanbod ( vorming, supervisie, …) wordt verder uitgewerkt door PZT ism thuiszorgdiensten.
  • Uitbreiden met een aanbod van goedkope basiszorg (balanced care) door CGG & Mobiele teams
  • Uitbreiden met een (intersectoraal) psychoeducatief en regiobreed aanbod dat krachtgericht en herstelgericht is. Dit gebeurt ism de ervaringsdeskundigen, het wijkgezondheidscentrum, CGG, CAW, … en wie interesse heeft. De cliënt staat in dat model centraal samen met zijn context, de regie ligt bij de cliënt(empowerment-participatie). De persoonlijke zorgnoden en doelen van de cliënt staan centraal in een gedeeld herstelplan (behandelplan) en crisisplan, hierdoor kan de standby functie door elke partner in het netwerk opgenomen worden. Er wordt een vorming uitgewerkt waarbij professionelen worden ondersteund om de cliënt op een versterkende manier te benaderen via krachtgerichte gespreksvoering.
  • Inzet op versterking van het netwerk rond de patiënt bij GGZ-problemen. Hiertoe worden alle partners uit het netwerk uitgenodigd op een vorming in de eigen regio. Deze vorming kan georganiseerd worden vanuit Steunpunt Algemeen Welzijnswerk: ‘krachtgericht werken met sociale netwerken’. Methodieken kunnen in kaart gebracht worden rond ‘leer netwerken’, eigen praktijken vanuit de verschillende sectoren kunnen gedeeld worden en zorgen voor verbinding. De organisatie vanuit Eigen kracht Conferentie wordt hier ook bij betrokken. Via een netwerktafel (2-maandelijks) worden moeilijk verwijsbare patiënten besproken.
  • Uitwerken van een aanbod aanklampende zorg en outreach zorg. Hiervoor zal het mobiel team & netwerk ggz samenwerken met de andere betrokken welzijnspartners.
  • Betere efficiëntie van vroeghulp door netwerking : intersectorale netwerktafel, meer continuïteit van zorg door verdere uitbouw van onder meer de intersectorale netwerktafel, MDOpsy, de brugfunctie van het supportteam…
  • Coaching bij het uitbouwen van zorgplannen en diagnostiek ten behoeve van eerstelijnswerkers zal gebeuren door het supportteam en het team ‘psychiatrische ondersteuning in de thuiszorg (PTZ-team)

De coördinatie van dit project gebeurt vanuit het regionaal GGZ-netwerk Tiense regio.